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FAX番号（ ） メ−ルアドレス（ ） 男・女 （ ）才 お悩み症状についてご記入下さい。スペ−スが足りない時は別の用紙にご記入下さい ＊症状に直接関係ないと思っても、該当する箇所は全部チェックして下さい （ ）内には数値を記入して下さい 体格 筋骨質□ 肥満体□ 脂肪太り□ 水太り□ 中肉□ やせ型□ 身長（ ）cm 体重（ ）kg 体質 アレルギ−体質□ 疲れやすい□ 冷え性□ のぼせ症□ 寒がリ□ 暑がり□ 性質 短気・怒り易い□ 楽天的・気長□ 気弱い□ 涙もろい□ 神経質□ 全身 不眠症□ 精神不安□ 驚きやすい□ 発熱する□ 寒気がする□ 寝汗をかく□ 夢をよくみる□ 憂うつ□ 記憶力減退□ 体がだるい□ 落ち着きがない□ 嗜好 酸っぱいもの（好き□嫌い□） 苦いもの（好き□嫌い□） 甘いもの（好き□嫌い□） 辛いもの（好き□嫌い□） 塩辛いもの（好き□嫌い□） 飲み物の量（多い□少ない□） 好きなもの（油物□ 魚□ 肉□ 野菜□ 果物□ コーヒー□ お茶□ 酒□ たばこ□） 顔色 赤黒い□ 赤い□ 頬が赤い□ 青黒い□ つやがない□ 黄黒い□ むくむ□ 白い□ 貧血□ 肌がくすむ□ 肌が荒れる□ シミが多い□ 皮膚 赤く炎症がある□ ジクジクしている□ カサカサする□ 痛い□ 痒い□ 蕁麻疹が出る□ 化膿しやすい□ 血圧 高い□ 普通□ 低い□ 最高血圧（ ）最低血圧（ ） 大便 毎日出る□ ２日に一度出る□ ３日に一度出る□ ３日以上出ないこともある□ 下剤を飲まないと出ない□ 出やすい□ 出難い□ 硬い便□ 初め硬く最後は軟便□ 軟便□ 下痢しやすい□ 粘液便□ コロコロ便□ 下痢便秘を繰り返す□ 下痢をしやすい□ 腹痛しやすい□ 小便 １日に（ ）回 夜間トイレが近い□ 血尿□ 蛋白尿□ 糖尿□ 量が（多い□少ない□） 出にくいことがある□ 痛みがある□ 残尿感がある□ 尿の色が（濃い□薄い□） 頭 頭痛しやすい（右側□左側□） のぼせる□ めまい□ 頭に汗をかく□ 抜け毛が多い□ ふけ症□ 頭に蓋をされたようにボ−とする□ 目 充血しやすい□ まぶしい□ 視力減退□ 涙が出やすい□ 瞼が重い□ 目が疲れる□ 耳・鼻 くしゃみ□ 鼻づまり□ 臭いがわからない□ 鼻水が出ますか？（色の濃い鼻汁□ 少し色がつく□ 水っぽい鼻水□ 鼻血□） 耳鳴りがしますか？（右耳□ 左耳□ 両耳□ 難聴がある□ 耳だれ□） 口・喉 喉が渇いてガブガブ飲みたい□ 乾くがたくさんは飲めない□ 冷たいもの好き□ 温かいもの好き□ 口臭が気になる□ 声がれしやすい□ 唾液が多い□ のどがつかえる□ 朝、口が苦い□ 咳・痰 咳が出ますか？ （軽い咳□ のどが痛い咳□ 胸にひびく咳□） 痰が出ますか？（粘い痰□薄い痰□ 血痰□） 痰の量（多い□少ない□） ゼ−ゼ−する□ ハァハァする□ 首・肩・背 首筋が凝りますか？ （後ろが凝る□ 右が凝る□ 左が凝る□ 左右とも凝る□） 肩が凝る（右□ 左□） 背中が凝る（右□ 左□） 肩関節が痛い（右□ 左□） 胸・脇 胸や脇の圧迫感がある□ 胸苦しい□ 息苦しい□ 動悸がする□ 息切れ□ しゃっくりが出る□ 胃 美味しく食べられる□ 少食である□ 食べれば食べられる□ 食欲がない□ 胃がつかえる□ 胸やけする□ シクシク痛む□ 刺し込むように痛む□ チャブチャプ音がする□ 吐き気がする□ ゲップが出やすい□ 重苦しい□ 腹 腹痛がありますか？ （全体が痛む□ おへその下□ 右下腹痛む□ 左下腹痛む□） ガスが出やすい□ お腹がゴロゴロ鳴る□ お腹が冷える□ お腹が張る（硬く張る□ 軟らかく張る□） 手 冷える□ ホテる□ 関節が痛みますか？（肘痛む□ 手首痛む□ 指先痛む□ ） 浮腫む□ 手がしびれる□ 手がふるえる□ 手がこわばる□ 足・腰 足が冷えますか？（太腿から下□ 膝下□ 足首から下□ 足がホテる□） 関節が痛みますか？ （股関節が痛む□ 膝が痛む□ 足首が痛む□ 指先が痛む□） 関節が腫れますか？ （水が溜まる□ 熱を持つ□ 腰が冷える□） 腰が痛みますか？ （ギックリ腰の痛み□ 全体に重く痛む□ 引きつれ痛む□） 足がしびれる□ 足がふるえる□ 足が浮腫む□ 婦人科 ２８〜３０日周期 □ ３日以上早まる□ ３日以上遅れる□ 生理の日数 ５〜６日間□ 短い□ 長い □ ダラダラ続く□ 生理の量（多い□ 少ない□） 塊が多い□ 生理痛が強い□ 不正出血がある□ 陰部が痒い□ 流産しやすい□ 不妊症□ おりものが気になりますか？（ 透明色□ 黄色い□ 茶色□） |